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LUNEDÌ 26 DICEMBRE 2011 (MedPage Today) - Come parte della serie Year in Review, i giornalisti di MedPage Today stanno rivisitando le notizie più importanti e seguendo un'analisi dell'impatto del report originale, nonché dei successivi notizie generate dalla pubblicazione iniziale. Ecco cosa è successo sul fronte della prevenzione dell'HIV da quando abbiamo pubblicato il nostro il primo pezzo del 2011 sull'argomento .
Nella storia del nostro tempo, il 2011 potrebbe essere ricordato come l'anno in cui la marea ha iniziato a ribellarsi la pandemia dell'HIV / AIDS.
Allo stesso modo, potrebbe essere ricordato come l'anno in cui abbiamo tentato di porre fine a uno dei nostri più grandi flagelli.
L'evento chiave è stato il rilascio a maggio di dati di un singolo studio clinico randomizzato - lo studio 052 dell'HIV Prevention Trials Network (HPTN) - che ha dimostrato che il trattamento delle persone con HIV ha ridotto il rischio di trasmissione di circa il 96 percento.
Lo studio è stato "catalitico", secondo il ricercatore principale Myron Cohen, MD, dell'Università della Carolina del Nord a Chapel Hill, NC
Forse la prova più pubblica di quella catalisi è stato il discorso del 8 novembre del Segretario di Stato Hillary Clinton al NIH, sostenendo che i risultati di HPTN 052 sono una parte centrale della possibilità di una "generazione senza AIDS".
Ma anche Cohen cita cambiamenti politici che ora enfatizzano il "trattamento come prevenzione" nel Programma congiunto delle Nazioni Unite sull'HIV / AIDS (UNAIDS) e nel Piano di emergenza del Presidente per l'AIDS Relief (PEPFAR). E diversi studi sul campo hanno iniziato a mostrare come tradurre i risultati di HPTN 052 in programmi comunitari.
"È una quantità enorme di materiale in nove mesi", ha detto Cohen a MedPage Today .
È un tributo, almeno in parte, alla cura con cui lo studio è stato fatto e al suo potenziale impatto. La rivista Science , nel suo numero del 23 dicembre, ha definito il processo il più importante progresso scientifico dell'anno.
Rendere il trattamento più universale
D'altra parte, il trattamento come prevenzione funziona solo se le persone con HIV vengono effettivamente curate. Il mondo sta innegabilmente facendo meglio che mai a tale riguardo, con più di sei milioni di persone in terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) - ma questo lascia ancora molti milioni in più senza terapia.
E il Fondo globale per combattere l'AIDS, Tubercolosi e malaria - probabilmente l'organizzazione più importante che ha spinto il trattamento dell'HIV - ha annunciato a fine novembre che i paesi donatori non sono riusciti a consegnare più di $ 2 miliardi promessi.
Di conseguenza, il fondo ha detto che il prossimo round di borse di studio per i nuovi progetti sarebbe stato cancellato.
Questo è "totalmente inaccettabile", secondo Julio Montaner, MD, del British Columbia Center for Excellence in HIV / AIDS.
Montaner, ex presidente della International AIDS Society, ha è stato un sostenitore del trattamento universale dell'HIV per anni e, a volte, una delle voci più forti e più stridule si è espressa a favore del trattamento come prevenzione.
Quella difesa aveva due pilastri. Da un lato, Montaner aveva la convinzione appassionata del medico che il trattamento fosse vitale per la salute di milioni di persone che vivono con l'HIV in tutto il mondo. Dall'altro, era sempre più convinto che il trattamento si sarebbe ripagato a lungo termine, prevenendo ulteriori infezioni.
Lui e altri stavano lentamente conquistando le persone, con prove di studi osservazionali, analisi di modelli matematici, plausibilità biologica e dati secondari da studi randomizzati di altri interventi.
"Ma ci sarebbero sempre persone che sono più o meno puristi", ha detto a MedPage Today. I puristi volevano qualcosa di definitivo, qualcosa di ben definito. E questo è il ruolo svolto dal trial HPTN 052.
"HPTN 052 è stato chiaramente fondamentale per mettere a tacere un sacco di scetticismo", ha detto Montaner. Ma il corpo delle prove in anticipo era già "irresistibile (e) il campo era pronto ad abbracciarlo".
Infatti, la settimana prima che i risultati di HPTN 052 venissero rilasciati, Montaner ei suoi colleghi canadesi hanno ospitato a Vancouver un seminario di prevenzione, in cui rappresentanti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità hanno dichiarato di essere pronti a raccomandarlo per alcuni gruppi.
E la Cina, all'inizio di quest'anno, ha affermato che incorporerà l'idea nel suo programma nazionale sull'HIV / AIDS, ha detto Montaner.
Sostanzialmente, sostiene, il verdetto è dentro. La spinta fondamentale del trattamento dell'HIV è ridurre l'importo di virus nel sistema di un paziente. Il trattamento corretto, preso correttamente, lo fa in modo molto efficace.
Fermare il contagio
La maggior parte della trasmissione dell'HIV nel mondo avviene per via sessuale, ma l'HIV non è molto efficiente nel farsi trasmettere in quel modo. Ridurre la carica virale modifica l'inefficienza relativa in una quasi completa mancanza di efficienza.
"Se la gente prende le pillole e aderisce alle pillole, diventa molto non contagiosa", concordò Cohen.
Quindi il trattamento funziona, sia per mantenere sani i singoli pazienti sia per mantenere i loro partner liberi da HIV.
Ecco perché Montaner, come molti altri, è stato rincuorato dal discorso dell'8 novembre di Clinton, e poi sia deluso che irritato dal deficit del Fondo Globale.
Ed è il motivo per cui dice che più studi per tradurre i risultati di HPTN 052 nel mondo reale non sono necessari e potrebbero solo ritardare le cose. Il trattamento universale è "necessario dal punto di vista medico e il mondo si è impegnato", ha detto. Oltre a questo c'è un beneficio secondario: meno persone diventeranno sieropositive e col tempo la pandemia svanirà.
"Riconosciamo tutti che c'è un divario tra l'efficacia che si ottiene in una sperimentazione clinica e l'efficacia che si vede quando estendi l'intervento nella comunità ", ha detto.
Ma è possibile, ha detto Montaner, realizzare un intervento comunitario, monitorarne l'efficacia e aggiustare se le cose non funzionano bene. Infatti, dal momento che il mondo è un posto grande, si potrebbero provare diverse strategie in diversi luoghi, con tutti che imparano dagli esempi più riusciti.
Barriere rimanenti
Non c'è dubbio che il trial HPTN 052 abbia fatto storia, come il drammatico pietra miliare di anni di ricerca che - presi insieme - mostrano rendimenti di trattamento quasi completi di prevenzione. "Se l'effetto fosse stato del 40 percento anziché del 96 percento, non avremmo avuto questa conversazione", ha detto Cohen al MedPage Today .
Ma ha detto che è sempre stato attento a indicare un host di possibili ostacoli che in teoria potrebbero limitare l'efficacia del trattamento universale come prevenzione:
- Rilevare persone con HIV e collegarle all'assistenza è difficile, anche se i farmaci sono disponibili.
- Mantenerli in cura può essere difficile.
- La resistenza ai farmaci è sempre una possibilità se le persone non assumono farmaci in modo appropriato.
- Il rilevamento e il trattamento dell'infezione acuta, durante il quale le persone sono più contagiose, è problematico.
- E ci sono preoccupazioni sulla cosiddetta compensazione del rischio, in quali persone - sentendosi protetti - alterano il loro comportamento sessuale in peggio.
Ma come Montaner, pensa che possano essere superati.
"Li guardo ora più come sfide che come limitazioni", ha detto Cohen. . "È sciocco essere troppo pessimisti."
