Mantenere una buona salute delle ossa è un imperativo per tutte le donne e richiede maggiore vigilanza per le donne con cancro al seno. Sfortunatamente non è raro che il cancro al seno si diffonda alle ossa, e alcuni dei trattamenti che tengono a bada il cancro al seno minacciano anche la salute scheletrica. La dottoressa Katherine Weilbaecher spiega la scienza medica alla base delle metastasi ossee e della perdita ossea, nonché i modi migliori per trattare queste condizioni.
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Benvenuti in questo programma di educazione al cancro della mammella HealthTalk. Il supporto viene fornito a HealthTalk attraverso una borsa di studio illimitata di Novartis Oncology. Vorremmo ringraziarli per il loro impegno nell'educazione dei pazienti. Le opinioni espresse su questo programma sono esclusivamente le opinioni dei nostri ospiti. Non sono necessariamente le opinioni di HealthTalk, del nostro sponsor o di qualsiasi organizzazione esterna. E, come sempre, si prega di consultare il proprio medico per la consulenza medica più appropriata per voi. Ora ecco il tuo ospite, Demetria Chester.
Demetria Chester:
Ciao e benvenuto. Una complicazione poco conosciuta e spesso silente del cancro al seno è il danno alle ossa. Se il danno è causato dalla diffusione del cancro all'osso o è una conseguenza di alcuni farmaci antitumorali, le donne che vivono con il cancro al seno possono adottare misure positive per proteggere la salute delle ossa. Unendoci oggi per aiutarci a capire queste complicazioni ossee è la dottoressa Katherine Weilbaecher, assistente professore di medicina alla Washington University School of Medicine di St. Louis. La ricerca del Dr. Weilbaecher si concentra sullo sviluppo di nuovi trattamenti per il cancro al seno, compreso il cancro al seno che si è diffuso alle ossa.
Dr. Weilbaecher, ci sono due tipi di complicanze ossee che le donne con il cancro al seno possono affrontare. Dicci prima di tutto sulle metastasi ossee o sulla diffusione del cancro all'osso.
Dr. Katherine Weilbaecher:
Per la maggior parte, facciamo un ottimo lavoro nel trattamento del tumore al seno, diagnosticandolo nelle sue prime fasi quando è appena localizzato al seno. Ma a volte, il cancro al seno può lasciare il seno e metastatizzare ai linfonodi o ad altri organi. E il sito più comune di metastasi al di fuori del seno è le ossa. Nelle donne che hanno un carcinoma mammario metastatico, il 75 per cento lo avrà nelle ossa.
Mentre la maggior parte delle volte possiamo curare e contrarre il cancro al seno prima che si metastasi, a volte non siamo così fortunati e metastatizza ossea. Generalmente, i primi segni di metastasi sono dolore alle ossa e talvolta frattura. Questo è meno comune, ma può verificarsi. Il primo segno più comune potrebbe essere che l'osso fa male in una certa posizione.
Demetria:
Come tratti le metastasi ossee?
Dr. Weilbaecher:
Per fortuna, abbiamo molti trattamenti per le metastasi ossee. Il primo trattamento è mirato al cancro e possiamo usare la chemioterapia o la terapia ormonale per cercare di uccidere direttamente le cellule tumorali. Un altro modo in cui trattiamo le metastasi ossee del cancro al seno in modo più specifico è che se il cancro al seno si è diffuso a solo uno o due punti nell'osso, useremo la radioterapia per mirare e "saldare a punti" quella piccola area per cercare di uccidere il cancro cellule.
Un altro trattamento molto importante che usiamo per tutte le donne che hanno il cancro metastatico al seno alle ossa sono i bifosfonati, che sono farmaci che inibiscono gli osteoclasti, che sono le cellule che distruggono le ossa nel nostro corpo. Infatti, i bifosfonati come Zometa [zoledronato] e il pamidronato [Aredia] sono ora standard di cura nel trattamento di pazienti con carcinoma mammario metastatico. Questi farmaci sono stati molto efficaci nel rafforzare l'osso e prevenire alcuni dei danni che il cancro può causare nell'osso.
Le cellule tumorali nell'osso inducono le nostre cellule normali, o osteoclasti, a demolire e distruggere l'osso. Questo non solo indebolisce l'osso, che può causare fratture, ma questo è un processo molto doloroso. Questi farmaci mirati alle ossa, i bifosfonati, riducono il dolore osseo, rafforzano le ossa e aiutano a prevenire fratture e altre complicazioni come l'ipercalcemia e la compressione del midollo spinale. Altrettanto importante quanto uccidere direttamente le cellule tumorali con la chemioterapia e la terapia ormonale o anche la radioterapia locale, la terapia con bifosfonati è molto importante per prevenire le complicanze che si verificano con le metastasi ossee.
Demetria:
Parliamo dell'altra complicazione ossea comune, e questa è la perdita ossea causata da trattamenti contro il cancro. Quali trattamenti potrebbero causare perdita ossea e chi è più comunemente colpito?
Dr. Weilbaecher:
Riconosciamo che non solo le cellule tumorali possono influenzare e indebolire l'osso, ma alcuni dei nostri trattamenti che uccidono le cellule tumorali possono indebolire anche l'osso. Tanto più che i nostri pazienti vivono più a lungo e stiamo diventando più efficaci nell'eradicazione del cancro al seno, è ormai riconosciuto che dobbiamo prestare attenzione a questa complicazione.
In particolare, le terapie per trattare il cancro al seno come terapie ormonali e persino la chemioterapia possono causare una diminuzione dei livelli di estrogeni e l'estrogeno è un fattore critico che mantiene forti le nostre ossa. Sappiamo che dopo la menopausa, quando i livelli di estrogeni si abbassano, le donne sono particolarmente a rischio di osteoporosi e perdita di tessuto osseo. E troviamo che anche le donne che vengono curate per il cancro al seno, dove usiamo terapie ormonali che riducono i livelli di estrogeni, perdono anche minerale osseo e sono a rischio di osteoporosi e frattura.
Quando usiamo la chemioterapia contro il seno il cancro, a volte le donne più giovani subiranno la menopausa e hanno livelli più bassi di estrogeni, e saranno anche particolarmente a rischio di perdita di tessuto osseo.
Il tipo di tumore al seno che un paziente ha determinerà quale tipo di terapie usiamo. Nelle donne che hanno tumori che esprimono il recettore dell'estrogeno, generalmente useremo trattamenti che abbassano i livelli di estrogeni. Questi pazienti sono particolarmente a rischio di perdita ossea associata a terapie anti-ormone e terapie con inibitori dell'aromatasi. Spesso, tuttavia, nei pazienti che hanno tumori negativi al recettore degli estrogeni, useremo la chemioterapia. E poiché la chemioterapia può abbassare i livelli di estrogeni, dobbiamo comunque prestare attenzione alle ossa perché abbassare il livello di estrogeni sta per metterti maggiormente a rischio di perdita ossea. In generale, nei pazienti con tumori che esprimono i recettori degli estrogeni, useremo trattamenti un po 'più tossici per le ossa, ma in quasi tutti i nostri pazienti le terapie potrebbero, in effetti, ridurre la densità ossea.
Terapie più recenti che sono stati sviluppati per trattare i tumori al seno che esprimono il recettore degli estrogeni sono chiamati inibitori dell'aromatasi. In precedenza avevamo usato il tamoxifene per colpire il recettore degli estrogeni, ma ora stiamo usando inibitori dell'aromatasi. Le donne che hanno già subito la menopausa hanno circolanti estrogeni ovarici molto piccoli. Tuttavia, tutti facciamo il testosterone e il testosterone viene convertito nei nostri corpi in estrogeni da un aromatasi [un enzima che converte l'androgeno in estrogeno]. Gli inibitori dell'aromatasi bloccano la conversione del testosterone in estrogeni, quindi le donne dopo la menopausa a cui vengono somministrati inibitori dell'aromatasi hanno livelli molto bassi di estrogeni. Mentre le cellule tumorali odiano questo, e questo è eccellente per il trattamento del cancro al seno, questo accelera la perdita ossea e può indebolire l'osso.
Demetria:
Questa perdita ossea è uguale all'osteoporosi?
Dr. Weilbaecher:
L'osteoporosi è una situazione in cui il minerale osseo è estremamente basso e le ossa sono deboli e soggette a fratture. L'osteoporosi è generalmente definita da un basso contenuto di minerali ossei. L'osteoporosi può seguire la menopausa, come sappiamo, e la perdita ossea associata alle terapie ormonali e agli inibitori dell'aromatasi può portare ad un indebolimento dell'osso e dell'osteoporosi. Se quella perdita è abbastanza estrema, svilupperai quella che chiamiamo osteoporosi e avrai un rischio di fratture molto più elevato con quella situazione.
Demetria:
Diresti che ora è standard per tutti i pazienti sul trattamento avere un test per la perdita ossea?
Dr. Weilbaecher:
Questo dovrebbe essere standard. Ora che abbiamo imparato che i pazienti con inibitori dell'aromatasi o le giovani donne in chemioterapia sono a rischio di perdita ossea, è molto importante all'inizio della terapia per i pazienti da monitorare usando una scansione DEXA, che è una scansione della densità minerale ossea , per valutare il loro livello di minerale osseo.
Una scansione DEXA richiede solo circa cinque minuti. È una minuscola radiografia dell'anca o dell'osso della colonna vertebrale e misura semplicemente la quantità di calcio presente in quel piccolo pezzo osseo che viene monitorato. È non invasivo. Non fa male. È una quantità molto bassa di radiazioni.
È un piccolo raggio molto focalizzato e possiamo ottenere un'enorme quantità di informazioni sulla quantità di calcio presente nelle ossa. Il modo in cui viene letta la scansione DEXA è la quantità di calcio che c'è nel tuo osso rispetto a quanto calcio avrebbe una donna media di 30 anni nel suo osso. Cerchiamo quanto sei lontano da una donna di 30 anni. Meno minerale osseo hai, più rischi sei fratturato.
Un paio di problemi: per i pazienti che hanno un sacco di osteoartrite alla colonna vertebrale o ai fianchi, puoi ottenere questi piccoli speroni ossei che possono rendere il tuo le ossa sembrano che tu abbia più calcio in loro di quanto sia realmente vero. Ma per la maggior parte, queste scansioni sono un ottimo modo per monitorare il minerale osseo.
Tutte le donne sono diverse, e alcune donne potrebbero iniziare il trattamento del cancro al seno con livelli molto bassi di minerale osseo o addirittura l'osteoporosi. Queste donne dovrebbero ricevere cura e attenzione per il loro scheletro fin dall'inizio. Altre donne potrebbero avere ossa estremamente forti, e mentre devono essere seguite l'urgenza dell'intervento immediato non c'è. Quando iniziamo un paziente con una terapia anti-ormonale che sappiamo mettere loro ad alto rischio di perdita ossea, ottenere una densità ossea di base è un'idea eccellente.
Demetria:
Perché la perdita ossea è un possibile problema con questi farmaci, si inizia qualsiasi trattamento preventivo o si aspettano sintomi o risultati dei test di laboratorio?
Dr. Weilbaecher:
Per le donne con tumore al seno, valuto sempre se stanno assumendo un adeguato calcio e vitamina D nella loro dieta. Io incoraggio sempre il peso perché questi rinforzano le ossa. I risultati del DEXA aiuteranno a determinare cosa farò successivamente.
Non è standard di cura somministrare una terapia preventiva con bifosfonati a chiunque sia in terapia con un inibitore dell'aromatasi. Tuttavia, ci sono diversi studi clinici per i quali siamo in attesa dei risultati per determinare se questo dovrebbe essere fatto. In questo momento lo standard di cura è quello di valutare la densità minerale ossea per i pazienti che hanno l'osteoporosi. È standard di cura trattare queste donne con un agente anti-riassorbimento come un bifosfonato. Per i pazienti che non hanno osteopenia o osteoporosi, li terremo sotto controllo ottenendo scansioni DEXA.
Se qualcuno è ad alto rischio di osteoporosi, o se ha una perdita ossea significativa come monitorato da DEXA, avremmo quindi iniziare l'anti -resorptive.
Demetria:
Quale guida daresti per quanto riguarda i primi segnali di allarme? Oltre all'attività fisica, alla cessazione del fumo, all'assunzione delle vitamine, ci sono cose che le donne dovrebbero cercare?
Dr. Weilbaecher:
Generalmente, la perdita ossea può essere una cosa indolore. Tuttavia, potresti sviluppare una frattura da compressione nella colonna vertebrale, che è estremamente dolorosa. Qualsiasi dolore osseo improvvisamente insorto dovrebbe avvisarti di parlare con il tuo medico. Perdita di altezza: misurando l'altezza quando entri per vedere il dottore e se noti che non sei alto come un tempo, può essere un segnale dello sviluppo dell'osteoporosi.
Ma quelli sono di solito i segni tardivi. La cosa più importante che le donne possono fare è assicurarsi di monitorare regolarmente la loro densità minerale ossea. Se i pazienti sono in trattamento con un inibitore dell'aromatasi, per almeno il primo o il secondo anno lo seguirò ogni anno per assicurarmi che la perdita di osso non acceleri.
Dr. Weilbaecher, prima hai suggerito le scansioni DEXA. Quali altri test usi per monitorare la perdita ossea correlata al trattamento?
Dr. Weilbaecher:
A volte otterremo una radiografia della colonna vertebrale per vedere come si allineano le ossa della colonna vertebrale e se hai perso qualsiasi altezza della colonna vertebrale. Questo è un altro modo che possiamo monitorare. In termini di test di laboratorio, possiamo monitorare il turnover osseo. Ciò significa quanto sono attivi questi osteoclasti, che sono le cellule che distruggono le ossa e gli osteoblasti, che sono le cellule che formano l'osso. Possiamo fare un esame del sangue e delle urine che ci dia un'idea di quel parametro. Presi insieme, otteniamo una foto di quanto sono forti le tue ossa.
Demetria:
Una volta che hai scoperto che una donna che viene curata per un cancro sta effettivamente perdendo ossa, che misure fai?
Dr. Weilbaecher:
Se la scansione DEXA mostra che un paziente è gravemente osteopenico, il che significa che ha una quantità inferiore di calcio nel suo osso o osteoporosi, il che significa che ha un livello molto basso di calcio nelle sue ossa, il più comunemente il trattamento prescritto sarebbe un bisfosfonato.
Esistono molti tipi diversi di bifosfonati. Ci sono bifosfonati che sono pillole, come Fosamax [alendronato] o Actonel [risedronato], che sono comunemente usati nell'osteoporosi. Ci sono bifosfonati per via endovenosa, come il pamidronato o l'acido zoledronico, che sono comunemente usati nel carcinoma mammario metastatico. L'uso di questi farmaci è stato dimostrato sia negli studi sull'osteoporosi sia nei pazienti con carcinoma mammario metastatico per rafforzare l'osso, per prevenire le fratture e per arrestare l'ulteriore perdita di tessuto osseo. Quindi, quando qualcuno ha un minerale osseo basso sulla scansione DEXA, il primo passo sarebbe somministrare un bisfosfonato per arrestare la perdita ossea.
Demetria:
Si direbbe che questi bisfosfonati sono piuttosto efficaci quando si tratta di prevenire ulteriori perdite ossee?
Dr. Weilbaecher:
Sì. In studi clinici randomizzati, i bifosfonati hanno dimostrato di ridurre le fratture nelle donne che hanno l'osteoporosi e possono anche prevenire un ulteriore calo della perdita di minerali ossei. Attualmente sono stati condotti diversi studi clinici su donne con carcinoma mammario che stanno iniziando gli inibitori dell'aromatasi, e siamo in attesa dei risultati di quanto bene i bifosfonati prevengano la perdita ossea. Ma dato quello che sappiamo, ci sono tutte le indicazioni che questi aiuteranno a fermare la perdita. La chiave è che è molto difficile ricostruire l'osso, quindi piuttosto che aspettare che i pazienti abbiano perso un sacco di ossa, per cercare di intervenire subito prima c'è stata troppa perdita di osso.
Demetria:
Vedi qualche differenze tra Aredia [pamidronato] e Zometa [acido zoledronico] per quanto riguarda l'efficacia nella perdita ossea correlata al tumore al seno?
Dr. Weilbaecher:
Aredia e Zometa sono bifosfonati endovenosi che sono molto potenti nel bloccare gli osteoclasti e prevenire la perdita ossea. Sono stati valutati in donne con carcinoma mammario metastatico, e hanno entrambi dimostrato di essere piuttosto efficaci nel prevenire fratture e ridurre il dolore osseo nelle donne con carcinoma mammario metastatico. Zometa, o acido zoledronico, è più potente del pamidronato alla diminuzione della funzione osteoclastica. L'acido zoledronico viene anche valutato nell'osteoporosi. Questi studi sono stati completati e i risultati sono in fase di valutazione, valutando quanto sia efficace nel prevenire la perdita ossea associata agli inibitori dell'aromatasi nel trattamento del carcinoma mammario, non nel contesto metastatico. Quando usciranno questi studi, avremo informazioni eccellenti.
Demetria:
Questi iniettabili, hai detto che sono più potenti. Vengono anche con più effetti collaterali?
Dr. Weilbaecher:
In generale, i bifosfonati, sia orali che IV, sono abbastanza ben tollerati. I bifosfonati per via endovenosa hanno alcuni piccoli effetti collaterali, generalmente ben gestiti clinicamente. È stato dimostrato che potrebbero influire sulla funzionalità renale. Tuttavia, quando infuso lentamente con una quantità adeguata di idratazione, per la maggior parte, negli studi non abbiamo visto un'enorme quantità di danni ai reni. Nei pazienti con funzione renale anormale, si raccomanda di ridurre la dose del bisfosfonato e di seguirla da vicino. Ma se stai seguendo la funzione renale e somministrato per un periodo di tempo adeguato con un'adeguata quantità di liquido, il rischio è piuttosto ridotto.
Alcuni pazienti hanno riportato arrossamento, sintomi di flulike dopo un'iniezione del bisfosfonato per via endovenosa, che è temporaneo. Spesso, questo è ben trattato con Tylenol [acetaminofene] e potrebbe non succedere ogni volta. Ancora una volta, questo sarebbe un effetto collaterale molto raro.
Poiché i bifosfonati influenzano il riassorbimento osteoplastico, che è il modo in cui regoliamo i livelli di calcio nel siero, alcuni pazienti hanno riferito sintomi correlati a una temporanea diminuzione dei livelli di calcio. Ancora una volta, questo sarebbe raro e, in genere, l'assunzione di calcio orale sarebbe di aiuto.
Ciò che recentemente ha suscitato una certa attenzione è stata una rara complicazione, osservata in pazienti che assumevano sia bifosfonati per via endovenosa che per via orale, denominati osteonecrosi della mandibola. È associato alla bocca o al dolore alla mandibola e alle ossa esposte nella gengiva. La gomma si ritrae, e si vede la mascella, e quest'osso è molto indebolito. Il pensiero è che i pazienti con malattie gengivali e dentali potrebbero essere particolarmente a rischio per questa complicanza. Anche i pazienti che assumono steroidi o che hanno ricevuto radiazioni alla mascella sono particolarmente a rischio. Gli scienziati stanno cercando di capire come ciò è causato, i rischi, i fattori scatenanti e come possono essere trattati. In questo momento, le raccomandazioni sono che prima che i pazienti inizino un bisfosfonato per via endovenosa o orale, sia per l'osteoporosi che per la metastasi del cancro all'osso, che i pazienti vadano curati dal dentista, dalla gomma e dalla dentatura, e che i pazienti si prendano cura dei denti per prevenire qualsiasi infezioni dentali.
Demetria:
In generale, diresti che i benefici superano il rischio?
Dr. Weilbaecher:
Sì, lo faccio.
Demetria:
Parliamo brevemente di possibili trattamenti futuri per le complicanze ossee. Ci sono altri bifosfonati in studi clinici che potrebbero essere presto disponibili per i pazienti?
Dr. Weilbaecher:
Viene esaminata una serie di altri approcci. Non solo sono disponibili i bifosfonati per via endovenosa di acido zoledronico e pamidronato, ci sono bifosfonati orali come Fosamax e Actonel o risedronato. E un altro bifosfonato che è stato usato in Europa è ora approvato in questo paese, l'ibandronato [Boniva], che viene sia in forma orale che in forma IV e viene usato in pazienti che hanno l'osteoporosi.
In termini di altre strategie, ci sono altri composti inibitori dell'osteoclasto, che possono bloccare il riassorbimento osseo che viene provato nell'osteoporosi, così come nella perdita ossea indotta dal trattamento del cancro. Questi sono proprio adesso negli studi clinici di Fase III. Ad esempio, esiste un anticorpo del ligando RANK, che blocca direttamente gli osteoclasti. Questo è un trattamento che viene portato avanti negli studi clinici. Quindi penso che in futuro avremo diverse opzioni per rafforzare le ossa dei pazienti con osteoporosi, con perdita ossea indotta da cancro e con metastasi ossee.
Demetria:
Puoi condividere con il nostro pubblico alcuni aspetti pratici modi per le persone che vivono con il cancro al seno per proteggere la salute delle loro ossa?
Dr. Weilbaecher:
I miei pazienti mi chiedono spesso: "Cosa posso fare per migliorare le mie possibilità di sconfiggere il cancro e mantenermi sano?" Dalla valutazione della ricerca che il cancro ama le ossa deboli, tutto ciò che fai per rafforzare le tue ossa non solo mantiene sano lo scheletro, ma rende anche le tue ossa meno amichevoli per il cancro. Dai un'occhiata a quanto calcio hai nella tua dieta. Raccomandiamo circa 1.200 milligrammi di calcio e a meno che non si beve molto latte difficile da ottenere. Spesso i pazienti devono integrare integratori di calcio.
La vitamina D aiuta i nostri corpi ad assorbire il calcio e ad inserirli nelle ossa, e noi riceviamo la vitamina D proprio dalla luce del sole. Chiedo ai miei pazienti di provare ad avere la pelle per vedere il sole per circa 20 minuti al giorno, se possibile. E se ciò non è possibile, prendi un supplemento di calcio con un supplemento di vitamina D.
In termini di ciò che stimola i nostri corpi a prendere il calcio dalla nostra dieta e a metterlo nelle ossa, l'esercizio è il miglior induttore di ciò. Esercitare pesi, usare le ossa e esercitare pressione sulle ossa, aiuta a mettere il calcio dentro e a renderle più forti. Camminare è un esercizio eccezionale. Prendi le scale quando possibile.
[Ecco] un altro ultimo punto. A molti dei miei pazienti non piace prendere le pillole - chi lo fa? Ma il momento migliore per prendere i tuoi supplementi di calcio è di notte, poco prima di andare a dormire, perché è il momento in cui il calcio viene inserito più spesso nelle ossa.
Demetria:
Grazie, Dr. Weilbaecher. Abbiamo parlato con la dottoressa Katherine Weilbaecher della Washington University di St. Louis. Da tutti noi del Breast Cancer Education Network di HealthTalk, sono Demetria Chester. Auguriamo a te e alla tua famiglia il meglio della salute.
