Ora abbiamo una comprensione più chiara di ciò che causa la psoriasi, e tutto inizia sotto la pelle, nel profondo del sistema immunitario. Con questa comprensione arriva una serie eccitante di nuove opzioni di trattamento progettate per attaccare i meccanismi che causano questa malattia. Scopri tutto sulle ultime novità e trattamenti da un esperto di psoriasi top.
Dr. David Cohen: Per anni non abbiamo capito come si è manifestata la psoriasi. Ma negli ultimi anni, sembra che abbiamo una migliore comprensione di ciò che lo causa. Ora è chiaro, dagli studi, che è correlato al sistema immunitario. In effetti, abbiamo trovato cellule T elevate, che sono una certa cellula bianca nel sistema immunitario che è aumentata nella psoriasi, non solo nella pelle ma nei linfonodi e nel sangue periferico in alcuni pazienti affetti da psoriasi. È davvero un sistema immunitario iperattivo o elevato.
Quando guardi un elenco di attualità per la psoriasi, vedi che ci sono molte scelte, tra cui steroidi topici, creme di vitamina D, catrame, ecc. Ogni volta che vedi una grande lista di diversi argomenti, dovrebbe dirvi che non c'è un argomento che funzioni incredibilmente bene, o che non ci sarebbe un elenco di centinaia di loro. Gli attualità sono utili per aiutare a controllare la malattia quando è limitata.
Ci sono alcuni pazienti che possono mettere in stato di remissione della malattia usando uno steroide topico [a base di cortisone] o una pelle a base di vitamina D - specialmente se la loro malattia è molto limitato a piccole parti del loro corpo, ed è pratico usarlo. È conveniente È possibile ottenere tubi di praticamente ovunque. È relativamente poco costoso ed è abbastanza sicuro. I negativi sono che se stai coprendo una grande parte del tuo corpo con esso, non è così conveniente. Non è molto chiaro che la psoriasi si diffonde bene quando è diffusa, e ci sono alcune aree del tuo corpo che è scomodo da usare - specialmente il cuoio capelluto, le unghie, le mani e i piedi, ecc. Quindi ha un uso in aggiunta o per trattare una malattia lieve, ma di per sé grave per la psoriasi grave, è scomodo e manca l'efficacia di alcuni degli altri farmaci.
Gli steroidi topici - se usati per un certo periodo [di tempo] in aree sensibili - possono assottiglia la pelle e può causare lividi, smagliature, atrofia dove la pelle si assottiglia e può lacerarsi facilmente. Quindi, con l'uso prolungato di steroidi, è possibile ottenere quei cambiamenti nella pelle e alcuni di loro possono essere permanenti. Alcuni degli altri medicinali a base di non steroidi possono pungere; può macchiare la pelle; può rendere la pelle infiammata e quelle sono tutte cose che notifichiamo ai nostri pazienti.
La fototerapia è utile. La maggior parte dei pazienti con psoriasi nota che la loro pelle migliora quando è al sole o in vacanza. Quindi potrebbe essere una combinazione di relax in vacanza e [esposizione] alla luce del sole. Ci sono alcuni pazienti con psoriasi, però, che possono peggiorare quando ottengono l'esposizione alla luce solare. Ma la maggior parte di loro ottiene un po 'meglio.
Quindi i pazienti sanno quando vanno in un lettino abbronzante, per esempio, stanno meglio. O se vanno in spiaggia, migliorano. Esistono dispositivi medici simili a quelli che si possono applicare nell'ambulatorio che hanno una radiazione ultravioletta più forte applicata alla pelle. Alcuni di loro richiedono di prendere una pillola che ti rende sensibili alla luce, il che aumenta l'efficacia del trattamento. D'altra parte, gli svantaggi del trattamento della luce [sono] che si invecchia la pelle drammaticamente, e certamente aumentare il rischio di cancro della pelle. E chiunque usi un trattamento leggero per la loro psoriasi ha bisogno di avere un buon controllo della pelle circa ogni sei o 12 mesi per valutare l'insorgenza di cancro della pelle.
Ci sono diverse forme di luce che usiamo per trattare la psoriasi. Uno di questi è l'ultravioletto B e l'altro è l'ultravioletto A. L'ultravioletto B è un ottimo [per dare un'abbronzatura], per così dire, e [un] bruciatore della pelle. Non devi spendere molto tempo in una scatola di ultravioletti B per essere bruciato. Puoi essere bruciato entro un minuto o due di essere lì dentro.
L'ultravioletto A è una lunghezza d'onda della luce relativamente debole. Questo è generalmente quello che stai usando quando vai nei lettini abbronzanti, nei lettini abbronzanti commerciali, dove ti permettono di stare lì dentro fino a 20 minuti perché la lunghezza d'onda della luce non è molto buona per bruciare la pelle e causare una reazione di solarizzazione . Quindi, è un po 'più sicuro. Quando usiamo l'ultravioletto A in ufficio, dobbiamo sempre usare una pillola per renderti più sensibile al sole, quindi l'ultravioletto A avrà più efficacia.
La maggior parte delle persone che usano unità medicali usa l'ultravioletto B o se lo sono usando l'ultravioletto A, prendono una pillola per renderli più sensibili al sole. La maggior parte delle unità abbronzanti sono ultraviolette A negli Stati Uniti perché sono più indulgenti e meno probabilità di bruciare un paziente.
Quando stavo parlando di prendere una pillola per renderti sensibile alla luce, la chiamiamo PUVA. PUVA è l'acronimo di Psoralen, che è qualcosa che inghiotti e che ti rende sensibile alla luce, e quindi l'ultravioletto A è il tipo di luce ultravioletta che applichiamo alla pelle. Quindi PUVA è quando inghiotti una pillola e vai in una scatola di luce, e poi devi indossare occhiali speciali per 24 ore dopo per proteggere gli occhi dal sole e dalla luce.
Passi attraverso una serie di trattamenti per un un paio di mesi per provare a mettere la tua malattia in una remissione. Spesso, alla fine tornerà se non si fa più la terapia della luce, ma è possibile ridurla. Se lo stavi usando tre volte alla settimana, potresti essere in grado di andare a una volta alla settimana o una volta a settimana per mantenerlo, una volta chiarito
Se hai una scatola luminosa in casa, è molto conveniente . Non devi andare in uno studio medico. Ma quando inizi a dover andare nello studio del medico per ottenere la tua luce, di solito ti iniziano tre o quattro volte alla settimana e questo è scomodo. C'è un co-pagamento coinvolto con andare all'ambulatorio medico, in modo che potrebbe essere piuttosto costoso. Molti uffici medici non hanno ore di lavoro notturno, quando puoi andare alle 9 di sera quando sei senza lavoro, quindi di solito devi finire la pausa pranzo o prima di andare a lavoro. Quindi non è molto conveniente e se non sei un paziente molto arrendevole, probabilmente non ti atterrai al regime.
Dr. Cohen: Prima dell'era dei farmaci biologici, avevamo solo una manciata di medicine che sembrano funzionare per la psoriasi. Sono tutti limitati da certe tossicità. Quindi, a seconda di quale scegli - in base all'età del paziente, se vogliono rimanere incinta, se hanno una malattia epatica preesistente - potrebbe farti scegliere un determinato medicinale a causa del loro profilo di effetti collaterali.
Il più antico [trattamento], e il più riconosciuto, è il metotrexato. È in circolazione dagli anni '50 ed è un farmaco efficace per chiarire la psoriasi - ed è relativamente economico. Tuttavia, a lungo termine, è stato dimostrato di avere alcuni problemi con cicatrici epatiche e tossicità epatica. Quindi, se sei una persona che ha l'epatite o bevande in occasioni normali, puoi avere qualche problema con il fegato con esso.
Tutti questi farmaci, questi farmaci sistemici, possono influenzare il sistema immunitario e renderti più incline alle infezioni pure. Il metotrexato è probabilmente il più vecchio là fuori. Devi guardare il fegato. Non puoi esserci sopra all'infinito. Se lo fai per un lungo periodo di tempo, devi fare una biopsia epatica per assicurarti che non stia cicatrizzando il fegato. È economico. Funziona. Non tutti possono tollerarlo sullo stomaco perché molte persone si sentono un po 'nauseate o affaticate il giorno in cui prendono la pillola una volta alla settimana.
L'altra medicina è la ciclosporina. È una medicina per trapianti che è stata sviluppata per trapianto di reni, trapianti di cuore, trapianti di fegato. Ed è solo recentemente negli ultimi due anni è stato approvato per la psoriasi. Penso che la maggior parte dei dermatologi la utilizzi per soluzioni rapide a breve termine quando la psoriasi si sta infiammando perché non ha una sicurezza a lungo termine davvero consolidata. Può causare l'ipertensione. Può danneggiare i reni e metterti a rischio di infezioni e può anche aumentare il rischio di cancro, come il linfoma, più tardi nella vita. A causa del profilo degli effetti collaterali, viene utilizzato a breve termine per tenere sotto controllo le persone mentre stiamo passando a una medicina più sicura e a lungo termine.
Ora, la psoriatana fa parte della famiglia dei farmaci retinoidi simili a un farmaco dell'acne chiamato Accutane. È una medicina a base di vitamina A che [prendi] per bocca. Non è assolutamente consentito a nessuna donna in gravidanza potenziale. Quando lo prendi, non puoi mai rimanere incinta di nuovo perché potrebbe essere nel tuo sistema e può causare difetti alla nascita. Non credo che nessuno lo stia usando in nessuno in età fertile, il che limita le persone in cui puoi usarlo. Di per sé, l'efficacia della psoriatana di solito funziona meglio per la pustolosi palmare o plantare, il che significa psoriasi con pustole sul tuo mani e piedi. Non funziona così come la terapia singola per la placca cutanea. Spesso è combinato con la terapia della luce per aumentare l'efficacia della psoriatane. Devi avere il monitoraggio del laboratorio, comprese le funzioni epatiche controllate su di esso e se hai un problema con il colesterolo o i trigliceridi. Quelli possono salire dalla medicina Ha anche molti effetti collaterali fastidiosi, tra cui le labbra secche; a volte spargimento di capelli; a volte tremende quantità di desquamazione della pelle.
I biologici sono proteine derivate da un animale, una pianta o un essere umano per il trattamento di malattie umane. Questo è ciò che significa un biologico. E in sostanza, dal momento che comprendiamo l'immunologia della psoriasi, il modo in cui il sistema immunitario influisce sulla psoriasi, ci sono aziende che hanno sviluppato farmaci mirati a specifici percorsi del sistema immunitario responsabili della psoriasi. E sembrano avere un profilo di sicurezza molto migliore per quanto riguarda il danno d'organo o la tossicità d'organo rispetto ad alcuni dei vecchi farmaci.
Fondamentalmente, il difetto immunitario nella psoriasi è un sistema immunitario iperattivo con cellule T. E ci sono diversi modi per stimolare una cellula T. Puoi stimolarlo direttamente. Puoi stimolarlo con altre cellule rilasciando speciali ormoni nel sangue - chiamate citochine - che possono reclutare più linfociti T e causare un peggioramento della malattia. Quindi, basandoti sul meccanismo che stai bersagliando, puoi provare a bloccare qualcosa che la cellula T sta rilasciando o provare a bloccare la cellula T, o distruggere effettivamente la cellula T, causando i sintomi della psoriasi.
Esistono diversi meccanismi che puoi fare per inibire la cellula T responsabile della malattia psoriasica. Un modo [è] solo causare la morte della cellula. Un altro meccanismo che puoi usare è quando la cellula si attiva, rilascia citochine nel flusso sanguigno che recluta più cellule T sulla pelle. Puoi bloccare quelle citochine. E poi il percorso finale è che puoi impedire alla cellula T di uscire dalla circolazione sanguigna nella pelle e anche se penetrano nella pelle, impedendole di attivarsi mentre si trovano nella pelle.
Dr. Cohen: Amevive è stato il primo ad essere approvato [e] è stato approvato più di un anno fa e la gente era eccitata. E 'stato il primo biologico che abbiamo avuto per la psoriasi. Ha funzionato con il meccanismo della distruzione delle cellule T - dove ha causato la morte della cellula T. Doveva essere somministrato tramite un'iniezione nel muscolo nell'ambulatorio del medico per 12 settimane, una volta alla settimana. E dopo ogni iniezione, un conteggio delle cellule T, che è una misura del numero di bianchi nel sangue, dovrebbe essere preso prima dell'iniezione successiva per assicurarsi che il conteggio delle cellule T non scenda al di sotto di un livello di sicurezza. Se fossero scesi al di sotto di un livello di sicurezza, la medicina doveva essere interrotta. È stata una medicina relativamente lenta a funzionare. Non hai visto i risultati entro le prime iniezioni. Inizierebbe a vedere i risultati, se ha funzionato per te, verso la fine delle 12 settimane di iniezioni - o anche a volte, un mese dopo aver completato le iniezioni. E circa il 21% di quei pazienti ha raggiunto un risultato soddisfacente o eccellente. Quindi, non hai mai saputo fino a diversi mesi se avevi intenzione di essere uno dei risponditori o non-responder.
Inizialmente, si poteva iniettare attraverso un endovenoso in ufficio, una spinta veloce, o si poteva farlo per via intramuscolare . E poi la società ha ritirato dal mercato l'endovenosa. Hanno scoperto che la maggior parte dei dermatologi non si sentiva a proprio agio nel somministrarle un'iniezione endovenosa, quindi non pensavano che valesse la pena continuare a produrre il farmaco per via endovenosa.
I vantaggi sono stati che se tu fossi un soccorritore, potresti essere in grado di andare per diversi mesi, per essere chiari, senza ulteriori trattamenti. Gli svantaggi sono che devi venire in ufficio ogni settimana per 12 settimane, devi sottoporti a un esame del sangue dopo aver ricevuto il vaccino, quindi sono 12 esami del sangue. Era relativamente lento vedere una risposta, e non sapevi mai se avresti risposto fino alla fine di tutte le iniezioni. Gli svantaggi sono anche i costi. Questi sono farmaci costosi.
I problemi di sicurezza, come con la maggior parte dei farmaci biologici, aumentano il rischio di infezioni. Se stai distruggendo le cellule T, in particolare con Amevive, ti chiedi se sei più a rischio di infezioni batteriche o di combattere un'infezione se ti capita di raccoglierla. Al di fuori del rischio di infezione con Amevive, il rischio a lungo termine non lo sappiamo perché il farmaco non è uscito abbastanza a lungo da determinare se aumenta il rischio di cancro o linfoma. Raptiva è il secondo farmaco ad essere approvato, ufficialmente , per la psoriasi. È uscito nell'ottobre 2003 ed è un farmaco che funziona con un meccanismo diverso. Invece di distruggere la cellula T come fa Amevive, questo in realtà impedisce alla cellula T di uscire dai vasi sanguigni nella pelle. E se entrano nella pelle o nel linfonodo, Raptiva impedisce loro di attivarsi. Quindi, ancora una volta, la cellula T non viene distrutta con Raptiva.
Raptiva viene somministrato a casa. Il paziente si concede una iniezione [sottocutanea] della pelle, una volta alla settimana a casa, dopo essere stata correttamente istruita in ufficio. Non ha un esame ematico obbligatorio, ma suggeriscono che durante i primi due mesi [che] i pazienti abbiano controllato il conteggio delle piastrine. Ci sono stati alcuni pazienti negli studi che hanno lasciato cadere le loro conte piastriniche e hanno avuto un problema con emorragia o solo un basso numero di piastrine. Quindi, chiedono che lo controlliamo periodicamente all'inizio del trattamento. E se non si verifica una caduta piastrinica, il paziente non deve sottoporsi a frequenti controlli del sangue. Ha una clearance abbastanza buona, e funziona in modo relativamente veloce. In quei pazienti che stanno per rispondere, vedranno una risposta in meno di un mese di utilizzo, dopo quattro iniezioni.
Un positivo è che [i pazienti] si fanno l'iniezione a casa, il che evita di arrivare a il medico e dover pagare per una visita d'ufficio. Un positivo è che funziona velocemente. Se sei un rispondente, lo saprai tra un mese o due mesi se rispondi. I negativi sono il costo, come con tutti i prodotti biologici. Il negativo è che devi monitorare un numero di piastrine, quindi ci sono alcune analisi del sangue coinvolte. E, ancora, gli stessi negativi per tutti i farmaci biologici, potrebbero metterti a maggior rischio di infezione e di dubbia aumento del rischio di linfoma o tumori in seguito nella tua vita perché non conosciamo ancora quei dati.
A tre mesi, è ance] è come 33 a 35 percento. Per quei pazienti che ci sono stati per 24 mesi, [i ricercatori] hanno visto che quasi il 50-55 percento dei pazienti ha eliminato il 75 percento rispetto al basale.
Quindi, più a lungo lo prendi, più è probabile che tu sia andando a mostrare il miglioramento continuo. Il costo è costoso. Tutti i prodotti biologici corrono a circa $ 1.000 al mese.
Dr. Cohen: Enbrel non è attualmente approvato ufficialmente per la psoriasi, ma è molto vicino all'approvazione. Tuttavia, è stato sul mercato per oltre sei o sette anni ormai per l'artrite reumatoide e l'artrite psoriasica e ci sono molti dermatologi che hanno avuto esperienza con esso perché i pazienti hanno ottenuto per la loro artrite e hanno visto i buoni risultati della pulizia sulla loro pelle. Quindi, anche se non è ancora stato ufficialmente approvato per la psoriasi, abbiamo avuto molta esperienza nell'usarlo e abbiamo visto buoni risultati.
Non distrugge le cellule T o impedisce l'attivazione delle cellule T ma lega un citochina specifica, che è qualcosa, che viene rilasciato da una cellula T attivata nel flusso sanguigno. La particolare citochina è chiamata fattore di necrosi tumorale, o TNF, e Enbrel si lega a questo. Queste citochine effettivamente aumentano il tuo sistema immunitario, avendo un effetto sulle altre cellule immunitarie una volta rilasciate. Tendono a reclutare più cellule immunitarie nell'area delle articolazioni o della pelle a seconda di quale malattia stai parlando.
Il modo in cui funziona Enbrel è una proteina scavenger che si lega al fattore di necrosi tumorale (TNF), nel flusso sanguigno. Legando e neutralizzando quella citochina, impedisce ulteriori aumenti dell'infiammazione nella cascata infiammatoria lungo la linea. Se quel TNF non fosse bloccato, l'effetto che avrebbe su di te sarebbe quello di aumentare il tuo sistema immunitario nelle cellule T e peggiorare la tua malattia, che si tratti di artrite psoriasica o psoriasi.
È somministrato per iniezione, una o due volte settimana. Quando è uscito per la prima volta, è stato suggerito di fare un tentativo, ogni tre giorni, due volte a settimana. Ora, hanno fatto uno studio e hanno scoperto che è ugualmente efficace se si prendono i due scatti [combinati in un'unica iniezione] nello stesso giorno, ed è più facile per il paziente ricordare di farlo. Quindi, è un'iniezione cutanea [sottocutanea] che il paziente regala a casa e viene insegnato in ufficio come si fa a sparare.
I vantaggi di Enbrel sono la somministrazione a casa di una lunga esperienza da sei a otto anni nell'uso clinico quindi abbiamo un sacco di buoni dati su di esso per quanto riguarda la sicurezza. Come con tutti i prodotti biologici, vi sono maggiori rischi di infezioni. Ci sono state infezioni gravi in alcuni pazienti che lo assumevano, ma quei pazienti erano anche con altri farmaci immunosoppressori. Erano pazienti affetti da artrite reumatoide che assumevano anche metotrexato o Prednisone o cortisone. E questo ti mette anche a un rischio più elevato di infezione. Quindi, non erano pazienti affetti da psoriasi che si trovavano su questa come una singola terapia. Quindi, monitora le infezioni. È controindicato [non dovrebbe essere somministrato] in pazienti che hanno insufficienza cardiaca congestizia attiva, che hanno avuto problemi neurologici, come la sclerosi multipla, ma quelli sono davvero le uniche altre controindicazioni. In qualcuno che è forse un diabetico i cui zuccheri sono molto alti, sarebbe controindicato. Direi alle persone di non usarlo se hai un cancro attivo. Se sei stato appena trattato per cancro al polmone o al seno o al cancro alla prostata e non sai se sei veramente guarito, e non sei stato fuori abbastanza a lungo, sarei restio ad usare alcuni di questi agenti . Il prezzo, ancora una volta, è di circa $ 1000 al mese per questi farmaci.
Enbrel funziona molto bene per una percentuale di pazienti che lo usano. Ovviamente, con qualsiasi farmaco ci saranno responder, non responder, ecc. Funziona particolarmente bene per i pazienti che hanno l'artrite psoriasica e l'artrite; sembra davvero che le articolazioni si sentano molto meglio nella maggior parte dei pazienti che la prendono. Quindi hai il vantaggio di ottenere le articolazioni meglio e la pelle. Probabilmente lungo il percorso tra il 35 e il 50 percento dei pazienti nel tempo raggiungerà una clearance di 75 con Enbrel. E miglioramento delle loro articolazioni se hanno l'artrite.
Ora, un'altra cosa utile su Enbrel è che è l'unico approvato nei bambini. Tutti gli altri biologici sono 18 anni sopra, quindi se hai un bambino con psoriasi o artrite psoriasica, puoi usare Enbrel, è approvato fino all'età di quattro anni nei bambini, il che lo rende in un ambiente unico fino all'approvazione della FDA per bambini.
Dr. Cohen: Non penso che molti dermatologi abbiano molta esperienza con Remicade. Attualmente non è approvato per la psoriasi. È approvato solo per il morbo di Crohn e l'artrite reumatoide, quindi i gastroenterologi ei reumatologi hanno più esperienza nell'usarlo. Deve essere somministrato mediante infusione endovenosa per due-due ore e mezza. Ci sono reazioni allergiche che si verificano nel 10-20% dei pazienti che la assumono, e devi essere sistemato con un carrello per la rianimazione nel tuo ufficio ed essere in grado di gestire un'emergenza se dovesse accadere. Remicade è un farmaco per la psoriasi molto efficace nei suoi studi. Un sacco di pazienti che lo fanno capire. Nel tempo, perde la sua efficacia perché è costituito da anticorpi del topo e tende a sviluppare l'immunità contro l'anticorpo del topo e diventa meno efficace nel tempo.
È un bloccante del TNF molto potente. Come Enbrel, che è un blando TNF, questo è un blocco TNF molto potente. E oltre a bloccare il TNF, causa la distruzione della cellula T. Quindi ha un doppio meccanismo di azione. Poiché distrugge le cellule T, si ha un aumentato rischio di infezione e sono stati segnalati decessi da tubercolosi e altre infezioni sistemiche nell'uso di Remicade.
Remicade è attualmente in fase di sperimentazione clinica per l'approvazione [per il trattamento della psoriasi], e non sappiamo quando ciò accadrà. L'efficacia di Remicade, tuttavia, è eccellente. Probabilmente elimina i pazienti meglio di qualsiasi altro biologico presente. È possibile ottenere qualcosa come un miglioramento del 70-80% della pelle, che è di gran lunga migliore della maggior parte dei prodotti biologici sul mercato di almeno il 20%. Circa l'80% dei pazienti che ricevono una dose di Remicade per via endovenosa in realtà cancellano o quasi liberano la psoriasi.
Penso che i farmaci biologici stiano diventando, in alcuni uffici, il farmaco di scelta. Non sono giusti per tutti. Sono giusti per i pazienti che hanno una malattia grave e invalidante. Ora, ciò non significa che tutto il tuo corpo debba essere coperto con la psoriasi. Se hai la psoriasi, diciamo tra le mani, e lavori come dentista, per esempio o come parrucchiere, quella può essere una malattia invalidante. Sei un giovane di 16 anni nel pieno della tua vita, incontri, al liceo, e hai la psoriasi su tutto il cuoio capelluto e il tronco e non vuoi toglierti la maglietta e questo ha un impatto psicologico sul tuo la vita, che può essere una malattia invalidante. E poi ho pazienti che camminano in giro, l'80 percento dei loro corpi coperti di psoriasi, e non gliene potrebbe importare di meno. Quindi, è su base individuale quanto è esteso e quanto influenza la tua vita.
Se stabiliamo che è esteso e influenza la tua vita, allora un biologico sarebbe un buon farmaco di scelta - finché tu non ho controindicazioni [motivi medici per cui non puoi prenderlo] e non sei contrario a farti un'iniezione. E il costo può essere coperto dall'assicurazione perché è molto costoso.
[Per trovare una sperimentazione clinica], suppongo che chiameresti le università locali vicino alla tua città che hanno programmi di dermatologia e di solito possono consigliarti come centro più vicino che potrebbe fare il processo. Puoi anche chiamare le aziende, Amgen, Genetech, Biogen e chiedere loro quali sono i medici locali della zona che potrebbero fare studi clinici, e possono darti un referral per quella zona.
