Sommario:
LUNEDI, 12 marzo 2012 (Kaiser Health News) - Adriane Fugh-Berman è rimasta sbalordita dalla domanda: due studenti laureati che non avevano sintomi di malattia mentale si chiedevano se lei
"È un oltraggio totale", ha detto Fugh-Berman, un medico che è professore associato di farmacologia alla Georgetown University. "Questi bambini avevano bisogno di un po 'di sonno [consigli], come ridurre l'assunzione di caffeina e alcol, non un farmaco molto sedativo."
Quegli studenti di Georgetown esemplificano una tendenza che allarma gli esperti medici, i politici e i sostenitori dei pazienti: l'aumento vertiginoso delle l'uso off-label di una costosa classe di farmaci chiamati antipsicotici atipici. Fino all'ultima decade questi 11 farmaci, la maggior parte approvati negli anni '90, erano stati riservati al 3% circa degli americani con le malattie mentali più invalidanti, principalmente la schizofrenia e il disturbo bipolare; più recentemente alcuni sono stati approvati per il trattamento della depressione grave.
Ma questi antipsicotici atipici - i più popolari sono Seroquel, Zyprexa e Abilify - vengono prescritti da psichiatri e medici di pronto soccorso per trattare una serie di condizioni per le quali non sono stati approvati, tra cui ansia, disturbo da deficit di attenzione, difficoltà di sonno, problemi comportamentali nei bambini e nella demenza. Questi nuovi farmaci rappresentano oltre il 90% del mercato e hanno eclissato una generazione precedente di antipsicotici. Due rapporti recenti hanno scoperto che bambini e adolescenti in affido, alcuni meno di un anno, stanno assumendo più psicofarmaci di altri bambini, compresi quelli con le forme più gravi di malattia mentale.
Nel 2010 i farmaci antipsicotici hanno accumulato più di $ 16 miliardi di vendite, secondo IMS Health, un'azienda che segue le tendenze della droga per il settore sanitario. Negli ultimi tre anni si sono classificati vicini o ai vertici delle classi di farmaci più venduti, superando gli antidepressivi e talvolta i medicinali per il colesterolo. Uno studio pubblicato l'anno scorso ha scoperto che le prescrizioni antipsicotiche off-label sono raddoppiate tra il 1995 e il 2008, da 4,4 milioni a 9 milioni. E un recente rapporto del gestore delle prestazioni farmaceutiche Medco ha stimato che la prevalenza dell'uso di droghe tra gli adulti è aumentata di oltre il 169% tra il 2001 e il 2010.
I critici dicono che la popolarità degli antipsicotici atipici riflette una combinazione di hype che i farmaci costosi, che può costare $ 500 al mese, sono più sicuri della precedente generazione di farmaci; spero che lavoreranno per una varietà di disturbi quando altri trattamenti non hanno; e marketing aggressivo da parte delle case farmaceutiche a medici e pazienti.
"Gli antipsicotici sono abusati, troppo cari e ipervenduti", ha detto Allen Frances, ex presidente di psichiatria presso la Duke University School of Medicine, a capo della task force che ha scritto il DSM-IV , la bibbia diagnostica della psichiatria. Mentre l'uso giudizioso off-label può essere appropriato per coloro che non hanno risposto ad altri trattamenti per, ad esempio, grave disturbo ossessivo-compulsivo, Frances ha detto che i farmaci, progettati per calmare i pazienti e per moderare le allucinazioni e le delusioni di psicosi, sono essere usato "promiscuamente, incautamente", spesso per controllare il comportamento e con scarso riguardo per i loro gravi effetti collaterali. Questi includono aumento di peso maggiore e rapido - 40 libbre non è raro - diabete di tipo 2, sviluppo del seno nei ragazzi, tic facciale irreversibile e, tra gli anziani, un aumento del rischio di morte.
L'ultima moda?
I medici sono autorizzato a prescrivere farmaci per usi non approvati, ma alle società è vietato promuoverli a tali fini. Negli ultimi anni i principali produttori di farmaci hanno pagato più di $ 2 miliardi per risolvere cause intentate dagli stati e dal governo federale che sostiene il marketing illegale; alcuni casi sono ancora in discussione, così come migliaia di affermazioni da parte dei pazienti. Nel 2009 Eli Lilly and Co. ha pagato al governo federale un record di 1,4 miliardi di dollari per accantonare le accuse di aver commercializzato illegalmente Zyprexa attraverso, tra le altre cose, una campagna "5 a 5" che ha spinto le case di cura a somministrare 5 milligrammi del farmaco alle 5 del pomeriggio. per indurre il sonno
Wayne Blackmon, uno psichiatra e un avvocato che insegna alla facoltà di giurisprudenza della George Washington University, ha detto che di solito vede i pazienti prendere più di un antipsicotico, il che solleva il rischio di effetti collaterali. Blackmon li considera come "droghe del giorno", troppo spesso prescritte per "problemi di vita. In qualche modo i medici hanno capito che questo è un uso accettabile". I medici, ha detto, hanno un incentivo finanziario a prescrivere farmaci, ampiamente considerati come una soluzione molto più rapida di una valutazione intensiva e di trattamenti non tossici come la terapia comportamentale, che potrebbero non essere coperti dall'assicurazione.
In una serie nel Marcia Angell, ex caporedattore del New England Journal of Medicine, ha sostenuto che l'apparente "epidemia di malattie mentali" riflette in parte la creep della diagnosi: l'espansione dei confini elastici che definiscono le malattie mentali includere più persone, che amplia il mercato per gli psicofarmaci.
"Non puoi spingere un farmaco se la gente non pensa di avere una malattia", ha detto Fugh-Berman, che dirige PharmedOut, un programma di Georgetown che educa i medici sul marketing e la promozione dei farmaci. "Come si normalizza l'uso degli antipsicotici? Utilizzando i principali opinion leader per enfatizzare il loro uso e attraverso gli ECM (continua formazione medica) e articoli scritti da fantasmi su riviste mediche", che, ha detto, "influenzano l'intero flusso di informazioni."
James H. Scully Jr., direttore medico della American Psychiatric Association, vede la situazione in modo diverso. Concorda sul fatto che l'uso improprio dei farmaci è un problema e afferma che la prescrizione off-label dovrebbe basarsi su alcune prove di efficacia. Ma Scully suggerisce che un fattore chiave che guida l'uso dei farmaci, oltre a "un intenso marketing e una certa efficacia", è il crescente numero di non psichiatri che li prescrivono. A molti manca la competenza e l'esperienza necessarie per diagnosticare e trattare adeguatamente i problemi di salute mentale, ha detto.
Tra gli psichiatri, l'uso di antipsicotici è radicato nel desiderio di guarire, secondo Scully. "Tutti i farmaci che usiamo hanno i loro limiti. Se stai cercando di aiutare qualcuno, pensi, 'Cos'altro potrei essere in grado di fare per loro?'"
Dal 2005, gli antipsicotici hanno trasportato una scatola nera avvertimento, il più forte possibile, mettendo in guardia contro il loro uso nei pazienti anziani con demenza, perché i farmaci aumentano il rischio di morte. Nel 2008 la Food and Drug Administration ha ribadito il suo precedente avvertimento, sottolineando che "gli antipsicotici non sono indicati per il trattamento della psicosi correlata alla demenza". Ma gli esperti dicono che tale uso rimane diffuso.
In una casa di cura della California del Nord nel 2006 e nel 2007, 22 residenti, molti affetti da demenza, hanno ricevuto antipsicotici per la comodità dello staff o perché i residenti si sono rifiutati di andare in sala da pranzo . In alcuni casi i farmaci sono stati iniettati con la forza, hanno detto i funzionari dello stato. Tre residenti sono morti.
Un rapporto del 2011 dell'ispettore generale del Dipartimento di salute e servizi umani ha rilevato che in un periodo di sei mesi nel 2007, il 14% dei residenti nelle case di cura aveva ricevuto antipsicotici. In un caso a un paziente con infezione del tratto urinario non rilevata sono stati somministrati i farmaci per controllare l'agitazione.
"La ragione principale è che non c'è abbastanza personale", ha affermato Toby S. Edelman, avvocato di alto livello per il Center for Medicare Advocacy , un gruppo senza scopo di lucro con base a Washington, che ha recentemente testimoniato del problema dinanzi al Comitato speciale per l'invecchiamento del Senato. "Se non riesci a legare le persone, dai loro una droga", ha detto, riferendosi alle restrizioni sull'uso delle restrizioni fisiche nelle case di cura.
Farmaci a 18 mesi
I residenti delle case di cura non sono
Mark E. Helm, un pediatra di Little Rock che era un direttore medico del programma di prescrizione medica basato sull'evidenza Medicaid dell'Arkansas dal 2004 al 2010, ha detto di aver visto farmaci di antipsicotici potenti a 18 mesi di età per il disturbo bipolare, una malattia che ha detto raramente si sviluppa prima dell'adolescenza. Gli antipsicotici, che ha definito come la classe di farmaci a più rapida crescita e più costosa coperti dal programma Medicaid dello stato, erano generalmente prescritti ai bambini per controllare i comportamenti dirompenti, che spesso derivavano dalle loro famiglie impoverite, caotiche o disfunzionali. "La sedazione è la ragione principale per cui questi farmaci vengono usati", ha osservato.
Più di ogni altro fattore, concordano gli esperti, la crescita esplosiva nella diagnosi del disturbo bipolare pediatrico ha alimentato l'uso antipsicotico tra i bambini. Tra il 1994 e il 2003, le diagnosi riportate aumentarono di 40 volte, da circa 20.000 a circa 800.000, secondo i ricercatori della Columbia University.
Quella diagnosi, resa popolare da molti eminenti psichiatri infantili a Boston che sostenevano che irritabilità estrema, disattenzione e sbalzi d'umore erano in realtà il disturbo bipolare pediatrico che può verificarsi prima dei 2 anni, ha subito una rivalutazione negli ultimi anni. Le ragioni includono la morte altamente pubblicizzata di una bambina di 4 anni nel Massachusetts, che insieme ai suoi due fratelli aveva preso un cocktail di potenti farmaci per diversi anni per curare il disturbo bipolare; la rivelazione di oltre $ 1 milione in pagamenti di società farmaceutiche non dichiarati al principale sostenitore della diagnosi; e crescenti dubbi sulla sua validità.
Helm ha detto che gli antipsicotici, che a suo avviso sono diventati socialmente più accettabili, hanno un altro scopo: come gateway per i servizi di salute mentale. "Per ottenere un figlio qualificato per la disabilità SSI, è utile avere un bambino su una medicina", ha detto, riferendosi al programma federale che assiste le famiglie di bambini che sono disabili per malattia.
Chiedi al tuo medico
Lo psichiatra David J. Muzina, uno dei leader dello studio medico nazionale presso il gestore delle prestazioni farmaceutiche Medco, ha detto che crede che la pubblicità diretta al consumatore abbia contribuito a incrementare l'uso dei farmaci. Come ex direttore del centro disturbi dell'umore presso la Cleveland Clinic, ha incontrato pazienti che chiedevano antipsicotici per nome, citando uno spot televisivo o un annuncio di stampa.
Alcuni stati stanno cercando di frenarne l'uso e tagliare i costi crescenti. Il Texas ha annunciato che non permetterà a un bambino di età inferiore ai 3 anni di ricevere antipsicotici senza l'autorizzazione dello stato. L'Arkansas ora richiede ai genitori di dare il consenso informato prima che un bambino riceva un farmaco anti-psicotico. I Centri federali per i servizi Medicare e Medicaid hanno annunciato che convocherà i funzionari statali a una riunione quest'estate per affrontare l'uso degli antipsicotici in affido. E Sens. Herb Kohl (D-Wis.) E Charles E. Grassley (R-Iowa) hanno introdotto una legislazione che richiederebbe ai medici che prescrivono antipsicotici off-label ai pazienti delle case di cura di compilare moduli che attestano che sono appropriati.
Medco sta chiedendo ai medici di documentare che hanno eseguito test del diabete nei pazienti che assumono i farmaci. "La nostra intenzione qui è di indurre i medici a riesaminare le prescrizioni", ha detto Muzina.
"A breve termine, non vedo un cambiamento in questa tendenza a meno che non intervengano forze esterne."
Questo articolo è stato ristampato da kaiserhealthnews .org con il permesso della Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un servizio editoriale indipendente dal punto di vista editoriale, è un programma della Kaiser Family Foundation, un'organizzazione di ricerca di politica sanitaria indipendente che non fa parte di Kaiser Permanente.
