Nel pronto soccorso per un mal di testa: potrebbe essere un colpo? |

MARTEDÌ 24 settembre 2013 - A volte un mal di testa è solo un mal di testa, ma a volte è un segno che stai avendo un tipo di ictus chiamato emorragia subaracnoidea (SAH). Cosa succede quando i medici del pronto soccorso non riconoscono questa possibilità?

Un numero elevato di casi di ictus diagnosticati erroneamente si verificano ogni anno, in particolare per ictus da emorragia, in cui il 20% dei casi non può essere diagnosticato. L'emorragia subaracnoidea (SAH) è il tipo di ictus con il più alto tasso di sotto-diagnosi.

La diagnosi precoce di ictus è fondamentale per risultati favorevoli poiché ci sono trattamenti efficaci che possono ridurre il danno cerebrale e prevenire l'invalidità o la morte. Molti casi di ictus diagnosticati erroneamente si verificano nel pronto soccorso (ER) - il luogo più comune dove i pazienti con ictus acuto vanno inizialmente per cure

Mal di testa e ictus sottodiagnosticato

La diagnosi di SAH è particolarmente problematica quando il paziente ha un mal di testa acuto ma un normale esame neurologico. Questo tipo di presentazione rappresenta circa la metà dei casi di SAH.

L'attuale standard di cura per la valutazione di un'emorragia subaracnoidea richiede una TC cranica per i pazienti con insorgenza improvvisa di forti mal di testa. Per quei pazienti che hanno una diagnosi inconcludente tramite la TC, viene eseguita una puntura lombare diagnostica (LP o "spinal tap"). Questa procedura in due fasi (denominata "CT-LP") può rilevare quasi tutti i casi di SAH se eseguita correttamente.

La sfida è che queste procedure non vengono sempre eseguite e talvolta vengono eseguite in modo errato. È importante sottolineare che il prelievo spinale può anche essere doloroso e può portare a un mal di testa peggiore del mal di testa con cui il paziente è entrato.

Il risultato? Circa il 6 percento di tutti i casi di SAH sono mancati nel pronto soccorso.

Nuove regole per rilevare l'ictus dal mal di testa

Abbiamo bisogno di una soluzione per ER occupati per ridurre il numero di queste diagnosi di ictus perse. Jeffrey Perry, MD, e colleghi dell'Octawa Hospital Research Institute in Canada hanno progettato e realizzato uno studio pubblicato oggi sulla rivista JAMA. Il loro obiettivo era quello di affinare tre regole decisionali cliniche per la diagnosi di SAH in pazienti che presentavano mal di testa che raggiungevano il picco entro un'ora e che erano allerta e pienamente orientati al loro arrivo al pronto soccorso.

Il nuovo studio è un potenziale, 10- studio di coorte del centro di 2.131 persone con cefalea acuta che è venuto a un pronto soccorso universitario. I pazienti non solo dovevano essere pienamente vigili e orientati al loro arrivo al pronto soccorso, non potevano aver subito un trauma cranico nei sette giorni precedenti e l'insorgere del mal di testa non poteva essere più lungo di 14 giorni. I pazienti non erano eleggibili se avevano una storia di cefalee ricorrenti, simili o erano stati trasferiti in ospedale con un SAH confermato, tra le altre esclusioni. I medici del pronto soccorso hanno compilato moduli per 19 variabili cliniche dopo aver esaminato i pazienti.

In questo nuovo studio, SAH è stato definito da tre criteri:

• TAC mostra sanguinamento nella regione subaracnoidea
• Xantocromia (una decolorazione giallastra) in liquido cerebrospinale
• o globuli rossi nel tubo finale del liquido cerebrospinale

Circa l'83% dei pazienti arruolati è stato sottoposto a scansioni TC, ma solo il 39% ha avuto un prelievo midollare. I pazienti sono stati seguiti telefonicamente a un mese e sei mesi per determinare che avevano un'emorragia subaracnoidea dopo la visita ER. I pazienti sono stati inclusi anche se avessero ripetuto l'ammissione per un SAH o per le cartelle del medico legale indicando un SAH. Qualsiasi paziente positivo per la successiva emorragia subaracnoidea è stato classificato come SAH con casi di insorgenza iniziale.

Il miglior nuovo modello creato nello studio (denominato regola SAH di Ottawa) ha identificato il 100 percento dei 132 casi di SAH. È importante sottolineare che questo modello non ha prodotto false affermazioni sul fatto che un paziente era "normale" quando lui o lei aveva veramente avuto un SAH, non c'erano casi mancati. Ciò che è diverso nella nuova regola SAH di Ottawa, riportata di seguito, è l'inclusione dei criteri di "mal di testa" e "limitazione del collo limitata in esame". Il modello includeva anche tutte e quattro le variabili cliniche per una delle regole testate: età superiore a 40 anni, dolore al collo o rigidità, perdita di coscienza e insorgenza di mal di testa durante lo sforzo.

Dettagli della regola dell'emorragia subaracnoidea di Ottawa (SAH)

• Per i pazienti in allerta di età superiore a 15 anni con cefalea nuova, grave, non traumatica (senza lesioni fisiche) che raggiunge la massima intensità entro un'ora.
• Non per pazienti con nuova deficit neurologici, aneurismi precedenti, SAH, tumori cerebrali o anamnesi di cefalea ricorrente (tre o più episodi nel corso di 6 o più mesi).

Indagare se una o più di queste variabili ad alto rischio sono presenti:

1. Meno di 40 anni
2. Dolore al collo o rigidità
3. Perdita di coscienza testimone
4. Insorgenza della cefalea durante lo sforzo
5. Mal di testa "Thunderclap" (dolore al picco istantaneo)
6. Flessione limitata del collo all'esame

Vantaggi della nuova regola nella diagnosi di ictus

Non solo potrebbe aiutare i medici ER a diagnosticare correttamente tutti i casi di SAH, la raffinata regola SAH di Ottawa potrebbe ridurre il numero di scansioni TC e di midollo spinale non necessari e ancora trovare il 100 percento dei casi di SAH . I colpetti spinali, se non eseguiti correttamente, possono portare a risultati falsi positivi, ovvero il sangue proveniente dalla procedura stessa potrebbe introdurre errori nel risultato, il che potrebbe portare a procedure più inutili (ad esempio, l'angiografia di follow-up delle cervello).

In realtà, gli autori hanno stimato che l'utilizzo della regola SAH di Ottawa avrebbe comunque determinato l'86% dei pazienti sottoposti a test diagnostici. La linea di fondo è che la regola SAH di Ottawa probabilmente non sostituirà l'uso della scansione CT, ma la regola potrebbe fornire un'alternativa nelle impostazioni in cui CT-LP non può essere facilmente applicato.

Questa sarà la soluzione per ER occupati, e può essere implementato nella pratica clinica?

È improbabile che cambi la pratica clinica in questo momento. È un'area di pratica clinica molto difficile data la gravità dell'emorragia subaracnoidea. In generale, una regola deve essere estremamente accurata in termini di rilevamento di casi veri (ovvero deve essere un test sensibile, che è la regola SAH di Ottawa), ma il test che sostituisce la regola deve essere inefficace, rischioso o ingombrante. Nel caso di emorragia subaracnoidea, la CT non è nessuno di questi. Inoltre, il SAH rivisto di Ottawa richiede ancora ai medici di possedere buone capacità diagnostiche per determinare che il paziente che presenta soddisfi tutti i criteri di inclusione originali. E i medici devono avere cura di usare la regola SAH di Ottawa in pazienti che soddisfano effettivamente i criteri di inclusione ed esclusione dello studio.

Cosa si può fare se si ha un mal di testa ad insorgenza improvvisa

Cosa è importante per i pazienti e la loro famiglia membri da ricordare da questo studio?

Pazienti con un mal di testa ad insorgenza improvvisa (da secondi a minuti) con picchi di intensità (spesso descritti come "il peggior mal di testa della vita del paziente") dovrebbero notare il momento in cui inizia il mal di testa e chiamare immediatamente il 911 Esistono protocolli e trattamenti efficaci che possono limitare il danno da un SAH se implementato in anticipo.

Come dichiarato dall'American Stroke Association, l'ictus è sia curabile che trattabile.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, è Professore e presidente, Epidemiologia, Università dell'Alabama a Birmingham e Immediato Past President of American Heart Association.