Da terapie mirate a combinazioni di trattamento più efficaci, i ricercatori stanno perfezionando l'approccio al trattamento del cancro del polmone. Impara gli ultimi sviluppi dall'esperto di cancro al polmone Dr. Mark Socinski mentre condivide le notizie dalla recente riunione della American Society of Clinical Oncology.
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Dr. Mark Green: Buongiorno. Mi chiamo Mark Green. Sono un medico oncologo a Charleston, nel South Carolina. E mi fa piacere parlare stamattina con il dott. Mark Socinski, che è a capo del programma di oncologia toracica, o del programma di cancro ai polmoni, all'Università della Carolina del Nord a Chapel Hill. Mark, buongiorno.
Dr. Mark Socinski: Buon giorno, Mark.
Dr. Green: Io e te eravamo ad Atlanta la scorsa settimana per la riunione della American Society of Clinical Oncology, ed è stato un incontro enorme. [Ci sono] un numero enorme di cose in corso. Ma c'erano alcuni problemi importanti che sono emersi nell'area del cancro ai polmoni, e mi chiedo quale sia il tuo pensiero su quale dei problemi correlati al cancro polmonare fosse più importante nella tua mente.
Dr. Socinski: Beh, ce ne sono molti, e penso che sia appropriato iniziare con la terapia adiuvante. Negli ultimi anni, in questo incontro, sono stati presentati studi individuali che hanno suggerito che i pazienti con tumore polmonare in stadio iniziale con tumori o tumori chirurgicamente asportati realizzassero un beneficio di sopravvivenza o migliori tassi di cura a seguito della somministrazione di chemioterapia dopo l'operazione molto come facciamo nell'ambito della terapia standard nei tumori del seno e del colon o del retto.
E penso che all'ASCO di quest'anno abbiamo avuto una specie di riaffermazione di quel paradigma, se lo vorrai, in quanto la meta-analisi dal gruppo francese suggerito nel combinare tutte queste prove che i dati sono molto robusti e suggerisce chiaramente che siamo in piedi su basi solide nel fare queste raccomandazioni per molti dei nostri pazienti in fase iniziale.
Dr. Verde: Quindi quello che stai dicendo è che ora ci sono diversi studi là fuori. E a questo incontro, alcune persone li hanno messi tutti insieme e hanno detto che è ancora più chiaro quando riceviamo questa grande serie di pazienti che la terapia adiuvante dovrebbe essere presa in considerazione per molte persone che hanno subito un tumore al polmone ma sono ancora a rischio per la malattia tornare indietro. E aggiungendo la chemioterapia, c'è una migliore possibilità che le persone siano vincenti a lungo termine in un certo senso, che abbiano la possibilità di essere curate.
Dr. Socinski: Esattamente. E penso che per anni abbiamo lottato con questo problema. Penso che molti di noi hanno creduto che ciò che abbiamo visto nel corso degli anni nel cancro al seno e al colon-retto possa essere vero anche nel cancro del polmone, ma ora penso che abbiamo prove evidenti che lo è.
Dr. Verde: È fantastico. Quindi [che fornisce] ulteriore chiarezza sul tema dell'aggiunta di alcuni chemioterapici dopo una procedura chirurgica e che l'aggiunta di chemioterapia migliora l'esito è emerso in questo incontro.
Dr. Socinski:. e
Dr. Verde: Che altro sta succedendo? Ascoltiamo discussioni sulla nuova biologia e sul modo in cui la nuova biologia sta aiutando ricercatori e medici a offrire trattamenti mirati o personalizzati per i singoli pazienti. Tu, in particolare, hai fatto delle ricerche che hai segnalato a questo incontro, e tu ovviamente sei un esperto in tutto il campo. Come pensi che questa terapia mirata stia andando? E forse potresti solo spiegare per un minuto ai nostri ascoltatori come si guarda al concetto di terapia mirata.
Dr. Socinski: Penso che sia un eccellente riassunto. Penso che ciò che abbiamo imparato negli ultimi anni sia che nel cancro del polmone ci sono alcuni meccanismi biologici o percorsi che questi cancri usano per crescere. Uno di questi si riferisce al percorso del recettore del fattore di crescita epidermico, o spesso usiamo il termine EGFR. E l'altro è un percorso che è responsabile della crescita dei vasi sanguigni del tumore in modo che il tumore possa diventare più grande e ottenere nutrienti dal sangue e dall'ossigeno e tutti quei tipi di cose di cui i tumori hanno bisogno man mano che crescono. E questo è il percorso angiogenico - un altro termine che sentirai è l'abbreviazione del fattore di crescita dell'endotelio vascolare o del percorso VEGF.
E penso che negli ultimi anni abbiamo prove che agenti o nuovi farmaci che interferiscono specificamente con questi percorsi particolari, che siano EGFR o VEGF, hanno un evidente beneficio, a volte da soli e talvolta come aggiunta alla chemioterapia standard, nei pazienti con cancro ai polmoni.
Dr. Verde: Così alla riunione abbiamo sentito alcune informazioni su una terapia mirata relativamente più vecchia, un farmaco chiamato erlotinib, usato in individui che sono stati selezionati specificamente per una terapia mirata che è stata abbastanza sorprendente.
Dr. Socinski: a destra. È interessante il fatto che il processo di selezione implichi realmente l'identificazione delle mutazioni della proteina EGFR, se si vuole, che rendono questo percorso un percorso particolarmente dominante o chiaramente responsabile della crescita di questo particolare tipo di cancro ai polmoni.
E come hai menzionato , l'erlotinib è un inibitore specifico mirato di questa particolare proteina. E abbiamo visto in alcuni degli studi che sono stati presentati, la stragrande maggioranza, nel range dell'80 percento circa, dei pazienti che hanno questa mutazione hanno un significativo restringimento del loro tumore con un certo grado di durabilità, il che significa che dura un bel po ' tempo. Quindi penso che sia molto eccitante perché, per me, per la prima volta è davvero un momento di sentirsi ottimisti che, almeno in qualche modo, stiamo iniziando a capire cosa fa crescere questi tumori, la biologia dietro e in realtà stanno prendendo vantaggio di ciò con alcune nuove terapie come erlotinib.
Dr. Verde: Non ho mai sentito parlare di un'ambientazione in cui l'80% di qualsiasi gruppo di pazienti affetti da cancro del polmone non a piccole cellule ha visto un beneficio da una singola terapia.
Dr. Socinski:. Assolutamente
Dr. Green: Ho pensato che fosse davvero qualcosa.
Dr. Socinski: Tu ed io siamo grandi abbastanza da essere cresciuti con il concetto che se un nuovo farmaco ha un tasso di risposta del 10-20%, consideriamo che un farmaco attivo in questa malattia. E vedere questi sbalorditivi tassi di risposta dell'80% in questa popolazione speciale è davvero eccitante.
Dr. Verde: Ma dobbiamo essere cauti. Hai evidenziato il punto chiave: è una popolazione molto speciale.
Dr. Socinski:. e
Dr. Verde: È il 5%, il 10%, il 12%, il 15% dei pazienti con cancro ai polmoni?
Dr. Socinski: Beh, nella mia mente, dipende un po 'da dove potresti cercare questa mutazione. Sappiamo che questa è una mutazione più comune nelle femmine rispetto ai maschi, in alcuni tipi di cancro ai polmoni, ad esempio negli adenocarcinomi rispetto ai carcinomi a cellule squamose. Ci sono alcuni gruppi etnici, in particolare le popolazioni asiatiche, che hanno incidenze più alte.
Nella mia pratica, mi viene in mente che dai tipi di pazienti che vedo qui nella Carolina del Nord, che è una tipica popolazione del sud, se lo farai, probabilmente nel range dal 5 al 10% dei pazienti potrebbero esserci queste mutazioni o forse un tipo di paziente che potrebbe trarre beneficio da questi nuovi inibitori di EGFR.
Dr. Verde: [Cioè] piuttosto interessante.
E le terapie mirate di seconda generazione? Hai presentato alcune informazioni su un nuovo farmaco recentemente approvato per le persone con cancro del rene, chiamato sunitinib.
Dr. Socinski: a destra. Sì, e questa è l'altra cosa che ho menzionato. Oltre all'EGFR, abbiamo un obiettivo recentemente identificato e convalidato, se volete, il fattore di crescita vascolare endoteliale. E sappiamo che questo percorso è responsabile dell'angiogenesi o della capacità del cancro di formare realmente nuovi vasi sanguigni per consentire la crescita.
E abbiamo un numero di agenti mirati che sono specificatamente diretti a questo particolare percorso. L'anno scorso in ASCO, abbiamo sentito che la storia di bevacizumab, o Avastin, aggiunta alla chemioterapia ha migliorato i risultati in quel particolare studio per quanto riguarda la sopravvivenza.
Ora abbiamo diversi nuovi farmaci e lei ha citato sunitinib, che è il farmaco di cui ho parlato in questo particolare incontro. Nei suoi test iniziali nella popolazione di cancro del polmone in un gruppo molto refrattario o avanzato di pazienti, negli studi iniziali sembra che abbiano tassi di risposta e tassi di stabilizzazione della malattia simili a quelli che abbiamo visto inizialmente con questa crescita epidermica
Quindi, ancora una volta, le prime informazioni su questi nuovi agenti sono che questo è anche un importante agente mirato che sarà utile nella popolazione oncologica.
Dr. Verde: Così suona anni e anni di lavoro come te e me, ma lentamente emergono benefici per i nostri ascoltatori, per i pazienti con cancro ai polmoni qui.
[C'è un po 'di ottimismo qui?
Dr. Socinski: Oh, sicuramente. Penso che continuiamo a scappare a questo enorme problema che abbiamo con il cancro del polmone, sia nel senso di capire come cresce il cancro del polmone e che cosa lo rende dominante in un paziente e anche il rovescio della medaglia è capire come vogliamo pensare alle migliori nuove terapie per i pazienti. E stiamo iniziando a vedere alcuni dei frutti di quel lavoro con alcuni di questi nuovi agenti mirati.
Dr. Verde: Un'altra area che è sempre più importante nell'intera sfera del cancro del polmone è il rischio potenzialmente speciale che le donne hanno per il cancro del polmone. [C'è stata una lunga discussione in questo incontro, [molte] informazioni sull'unicità delle donne e il loro rischio di cancro ai polmoni, il comportamento del loro cancro al polmone una volta diagnosticato, e forse ora anche alcune terapie che può essere particolarmente utile per le donne. Come hai visto evolvere questo argomento? So che hai tenuto una lezione sull'argomento.
Dr. Socinski: Sì, posso farlo è molto interessante. Perché per diversi decenni, quando guardi indietro alla sopravvivenza delle donne che hanno un cancro al polmone rispetto agli uomini che hanno il cancro ai polmoni, abbiamo saputo, ancora una volta, che molte donne in generale tendono a fare meglio con le terapie che offriamo, che si tratti di chirurgia o chemioterapia. E questa è sempre stata un'osservazione nota, ma un'osservazione relativamente inspiegabile.
E, come lei evidenzia, appare mentre apprendiamo di più sulla biologia di base del cancro del polmone che ci sono chiaramente differenze basate sul sesso in ciò che il cancro del polmone assomiglia , come evolve, quali possono essere i fattori di rischio, quali potrebbero essere i problemi di suscettibilità e sono chiaramente, penso, diversi in molti casi tra i due sessi.
Quindi penso che si stia evolvendo in alcune aree terapeutiche o problemi di trattamento in cui, per alcuni dei motivi per cui uomini e donne sono diversi, alcuni dei nostri farmaci possono avere un effetto preferenziale tra i due sessi. E abbiamo sentito un po 'di questo con un farmaco chiamato Xyotax o paclitaxel che è in una forma poliglutammata, che questo potrebbe essere in realtà un agente più attivo nelle donne con cancro del polmone rispetto agli uomini con cancro ai polmoni.
Quindi questo concetto di tornare indietro sia che tu lo chiami terapia mirata o su misura, penso che ci faccia sospendere per un momento e pensiamo che tutto il cancro al polmone non è la stessa cosa. Penso che storicamente l'abbiamo raggruppato nel cancro al polmone è il cancro del fumo, ed è quello che ottieni. Ma penso che sia molto più complicato e complesso di così.
Dr. Verde: Sarei d'accordo. Ora, le donne non sono tutte uguali, ovviamente. Hai questa menopausa di mezza età. C'è qualche differenza di comportamento che sta cominciando ad emergere tra le donne più giovani o le donne in età pre-menopausa e le donne più anziane?
Dr. Socinski: Penso che ci siano alcune differenze. Penso che storicamente abbiamo sentito che forse potrebbe esserci una differenza nella sopravvivenza tra i due gruppi e, tornando a quello che stavo dicendo prima, potrebbero esserci alcuni trattamenti che funzionano in modo diverso in una donna in premenopausa rispetto a una situazione in post-menopausa. >E quindi penso che questo apre una serie di diverse possibilità. Ovviamente, gran parte di questo è ancora al livello di ipotesi, e abbiamo bisogno di alcuni studi prospettici randomizzati per esplorare davvero alcuni di questi problemi.
Ma è davvero eccitante pensare che siamo al punto in cui possiamo testare alcuni di questi nuove idee in modi molto specifici per scoprire veramente se alcune di queste osservazioni che abbiamo visto tra i sessi e tra donne più anziane e più giovani siano realmente vere.
Dr. Verde:
Ora, oltre all'impostazione non a piccole cellule, e riconosciamo che dall'85 all'85 percento delle persone negli Stati Uniti con diagnosi di cancro del polmone hanno quello che chiamiamo il tipo di cellula non piccola, il che significa che Il 15% delle persone ha un tumore polmonare a piccole cellule - nell'ambiente del cancro del polmone a piccole cellule in questo incontro ci sono state anche un paio di osservazioni interessanti e alquanto allettanti. Dr. Socinski:
a destra. Esattamente. C'era un abstract molto interessante presentato sull'uso della talidomide, un agente molto vecchio in generale, ma un giocatore relativamente nuovo nella fase del cancro. E i nostri colleghi dalla Francia hanno presentato alcuni dati che suggeriscono che quando si aggiunge talidomide in una strategia di mantenimento, o dopo l'uso della chemioterapia standard, che ci può essere un chiaro beneficio in termini di come il tumore si comporta e cresce in futuro, che ci può essere un ritardo in questo. E così, ancora, da alcune cose molto vecchie ad alcune cose relativamente nuove, e una delle nuove aree era un nuovo farmaco che non abbiamo ancora disponibile negli Stati Uniti. Ma si trattava di un farmaco chiamato amrubicina che sembra avere, ancora una volta, tassi di risposta di un singolo agente molto alti, molto più alti di quelli che vediamo normalmente con gli agenti che sono disponibili a questo punto, così come la capacità di combinare questo agente con altri farmaci chemioterapici che fanno parte della nostra terapia standard con risultati precoci relativamente promettenti da questi nuovi approcci.
Dr. Verde:
Sì, sono d'accordo con te. Ho pensato che i rapporti di amrubicin - che arrivano dal Giappone - siano piuttosto interessanti, e gli investigatori stavano parlando del fatto che ora ci saranno alcuni studi in partenza negli Stati Uniti. Ma credo che questo farmaco non sia ancora disponibile negli Stati Uniti. Dr. Socinski:
Esatto. E penso che certamente, sebbene siamo piuttosto ottimisti, ci rendiamo conto che potrebbero esserci delle differenze nella popolazione in cui abbiamo studiato questi farmaci. Certo, abbiamo imparato alcune cose uniche sulle popolazioni asiatiche che non si applicano necessariamente alle popolazioni che vediamo negli Stati Uniti. Ma certamente, i primi dati su questo o sui primi risultati su questo particolare agente sembrano così promettenti da richiedere un vero e proprio studio negli Stati Uniti. Dr. Verde:
Torniamo a questo rapporto sulla talidomide. Alcune persone ricorderanno la talidomide come quella droga che causò i terribili difetti alla nascita, e fu ritirata dal mercato. E 20 anni dopo, ha iniziato a essere studiato nei pazienti lebbrosi prima e poi in pazienti con HIV. E ora è tornato e ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza nelle persone con mieloma multiplo. Quindi ha davvero un posto nuovo. Deve essere usato molto, molto attentamente. Hai avuto la sensazione che questo processo europeo di cui stavi parlando sia una prova sufficientemente forte che i medici americani potrebbero offrire talidomide a pazienti di piccole cellule, o lo hai visto come provocatorio ma incompleto? Come pensi che i nostri ascoltatori debbano prendere questo rapporto sulla talidomide?
Dr. Socinski:
[Penso che dovrebbero prendere questo rapporto] con tutte le avvertenze che hai menzionato prima e che ovviamente la talidomide è un farmaco che deve essere usato con attenzione. E penso che i pazienti debbano essere scelti molto bene per la considerazione di questo. Il mio pensiero su questo è che è davvero guidato dal setting della malattia in cui è stata studiata la talidomide, e cioè i pazienti che hanno un tumore polmonare a piccole cellule che ha diffondersi al di fuori del polmone in varie parti del corpo. Questa è una malattia che risponde alla chemioterapia. Nella maggior parte dei casi vediamo percentuali di risposta in termini di restringimento del tumore ben oltre la metà dei casi, ma sappiamo che con il tempo questo tumore tornerà. E quando ritorna, tende ad essere relativamente refrattario alle nostre opzioni di trattamento più standard.
Quindi la possibilità che un farmaco ragionevolmente tollerato come la talidomide possa estendere quel periodo di tempo in cui i pazienti si sentono bene, dove la loro malattia è apparentemente sotto controllo, e godere di quel beneficio penso sia molto interessante.
Ora, penso che questo sia un considerazione per i pazienti molto selettivi, e penso anche che questo sia qualcosa che merita ulteriori studi a causa dei risultati molto promettenti di quel processo francese.
Dr. Verde:
Ci restano solo un paio di minuti, Mark. Mi chiedo se puoi parlare un po 'di se, noi medici oncologi, stiamo migliorando nel decidere quale paziente ottiene quale chemioterapia o quale paziente ottiene quale terapia mirata per il trattamento del loro polmone non a piccole cellule di prima linea cancro. Abbiamo imparato di più in questo incontro? Stiamo ancora facendo progressi, ma non ancora del tutto? Dr. Socinski:
Sicuramente sento che stiamo facendo progressi. Siamo lì? Voglio dire, penso che in questo momento negli Stati Uniti per un paziente con diagnosi di carcinoma polmonare avanzato vorrei sostenere che ci sono probabilmente quattro o cinque diversi tipi di trattamenti standard che usiamo. Il nostro senso è dai dati che abbiamo accumulato negli ultimi 10 anni è che queste quattro o cinque scelte funzionano altrettanto bene. Penso che la vera domanda sia, una di queste scelte funzionerà molto meglio nel paziente X contro paziente Y? E penso che ci siano alcune informazioni in evoluzione che suggeriscono che possiamo guardare ad alcune delle caratteristiche del tumore e dire "Aha, pensiamo che queste droghe funzioneranno meglio in questo paziente contro quelle droghe." E penso che questa idea ad un l'oncologo medico è molto provocatorio, molto allettante, che potrebbe essere in grado di personalizzare la nostra terapia molto di più.
E questo sarebbe fatto, penso, oltre ad alcuni dei progressi che abbiamo fatto in alcuni degli approcci mirati. Ovviamente, se tu potessi prendere la chemioterapia standard e usare la combinazione di farmaci che funzionano meglio, allora penso che esisterebbe la possibilità che combinare ciò con gli agenti presi di mira in realtà possa amplificare il beneficio di quell'approccio.
Quindi penso anche se non sono sicuro che la sartoria sia pronta per il prime time, penso che molti di noi sono ottimisti sul fatto che con qualche ulteriore studio non siamo troppo distanti, guardando un momento in cui potremmo essere in grado di testare tumore più affidabile e terapia su misura per quel paziente e aggiungere una terapia mirata sulla terapia su misura.
Dr. Verde:
Pensi che potrebbero passare da due a cinque anni? Dr. Socinski:
Penso che sia nell'intervallo da tre a cinque anni, secondo me. Penso che abbiamo avuto abbastanza suggerimenti dalla ricerca che è stata fatta fino ad oggi che è il momento di studiarli in modo prospettico in modo molto più rigoroso in modo che possiamo vedere se questo vantaggio molto incoraggiante sarà davvero destinato ai nostri pazienti. Dr. Green:
Beh, penso che questa sia stata una grande discussione. Voglio ringraziare il dott. Mark Socinski dell'Università del North Carolina a Chapel Hill per i suoi pensieri. Il dottor Socinski e io siamo colleghi di lunga data nel campo della ricerca sul cancro del polmone, e condivido il suo ottimismo. Mark, grazie mille per esserti unito a me.
Dr. Socinski:
Grazie, dott. Green.
